Η έρευνα αποκάλυψε ένα βαθιά προβληματικό σύστημα, στο οποίο συνυπήρχαν σοβαρές ελλείψεις προσωπικού, αδύναμη διοίκηση και ανεπαρκής εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας.